г. _____________ __.__._____ г.
Я, ФИО, ___________ г.р., паспорт ___________, выдан _______ г. ________________________________, код подразделения _____________, зарегистрированный по адресу: ____________________________, фактически проживающий по адресу: _____________________________, получил __.__.____ г. от ФИО, ___________ г.р., паспорт ___________, выдан _______ г. ________________________________, код подразделения _____________, зарегистрированный по адресу: ____________________________, фактически проживающий по адресу: _____________________________, денежные средства в сумме ________ руб. (наличные).
Указанные денежные средства получены в качестве возмещения ущерба причиненного мне в результате ДТП, произошедшем в ___ ч. ___ м. (примерно) __________ г. по адресу __________________________.
Вред, причиненный моему автомобилю указанным ДТП:
— _________________________;
— _________________________;
— _________________________.
Сумма, полученная от ФИО, является достаточной компенсацией имущественного и морального вреда, причиненного вышеуказанным ДТП, а также связанных с ним расходов. Претензий к ФИО. не имею. Настоящая расписка составлена в здравом уме и твердой памяти, какого–либо давления в момент ее составления на меня не оказывалось.
Пострадавший: подпись, расшифровка подписи и дата.
Виновный: подпись, расшифровка подписи и дата.
Свидетели:
- ФИО, паспорт ___________, выдан _______ г. ________________________________, код подразделения _____________, зарегистрированный по адресу: ____________________________, фактически проживающий по адресу: _____________________________, тел._______________.
Свидетель № 1: подпись, расшифровка подписи и дата.
- ФИО, ___________ г.р., паспорт ___________, выдан _______ г. ________________________________, код подразделения _____________, зарегистрированный по адресу: ____________________________, фактически проживающий по адресу: _____________________________,
Свидетель № 2: подпись, расшифровка подписи и дата.